开发区管委会，有关街道办事处，区有关办局：

现将《钟楼区新型农村合作医疗管理办法（修订）》印发给你们，希认真贯彻执行。

                                         二OO七年十二月六日

钟楼区新型农村合作医疗管理办法（修订）

第一章  总则

第一条  为健全涉农街道医疗保障体系，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，提高农村居民的健康保障水平，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2003]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发[2003]75号），结合本区近几年新型农村合作医疗实际运作情况，特重新修定本办法。

第二条  本办法所称的新型农村合作医疗（以下简称合作医疗），是指由各级政府组织引导，农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的基本医疗制度。

第三条  合作医疗工作由资金征缴管理、业务管理、监督管理三部分组成，实行全区统一管理、统一筹集、统一使用、征监管分离、专款专用的原则。

第四条  在本行政区域内，参加新型农村合作医疗的有关单位及个人必须遵守本办法。

第五条  区政府和有关部门对在合作医疗工作中作出显著成绩的单位和个人，应给予表彰和奖励；对在合作医疗工作中违法违纪的，应当依法追究责任。

第二章  组织管理机构

第六条  合作医疗由区政府统一组织领导，成立由监察、卫生、财政、民政、劳动保障、物价、审计、法制等有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的区合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）作为管理机构。

其主要职责是：

（一）负责组织、协调、监督、管理和指导全区合作医疗工作；

（二）制定、修订《钟楼区新型农村合作医疗管理办法》；

（三）确定合作医疗年度资金的征缴标准、征缴办法、补偿标准；

（四）决定其他有关重大事项。

第七条  区合管会下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办），负责日常管理工作，办公室设在区卫生局。区合管办所需工作经费列入财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中列支。其主要职责：

（一）接受区合管会领导，贯彻执行区合管会的决定；

（二）负责对新型农村合作医疗工作的日常指导与具体管理，对业务管理工作及定点医疗机构诊疗行为和收费进行监督管理；

（三）指导相关街道做好新型农村合作医疗的宣传发动工作；

（四）进行调查研究，定期向区合管会报告工作。

第八条  相关街道相应成立合作医疗管理委员会，其主要职责：

（一）及时掌握本地区居民基本医疗保障、预防保健需求和卫生服务状况；

（二）组织做好本地区合作医疗制度的宣传、发动、落实、监督工作；

（三）协助做好合作医疗资金的征缴工作。

第九条  合作医疗实行定点医疗诊疗制度，确定我区合作医疗定点医疗机构为钟楼（口腔）医院、新闸街道社区卫生服务中心、五星街道社区卫生服务中心、永红街道社区卫生服务中心、西林街道社区卫生服务中心、北港街道社区卫生服务中心、星明医院，由区卫生局实施动态管理。

第三章  参加者的权利和义务

第十条  合作医疗参加者的资格要求：

（一）未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的农村居民；

（二）相关街道合管会同意并经区合管会审核批准的其他居民。

（三）合作医疗以整户参加为原则，（该户中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的家庭成员，应当除外。）凡不是整户参加者，不能享受本办法规定的医疗补偿。

第十一条  参加者享有下列权利：

（一）享受合作医疗规定范围内的医疗费补偿；

（二）享受辖区内合作医疗管理机构组织实施的免费健康咨询、健康教育以及优惠健康体检等卫生服务；

（三）对新型农村合作医疗工作有知情权、建议权、监督权等。

第十二条  参加者应当履行下列义务：

（一）应及时、足额、以户为单位缴纳合作医疗费用；

（二）遵守本办法之规定；

（三）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（四）合作医疗运作周期为一年，以每年1月1日起至当年12月31日止，当年交费，当年受益，一旦参加当年度新型农村合作医疗，中途不得退出；

（五）履行其它相关义务。

第四章  资金的征缴、管理、使用与监督

第十三条  合作医疗资金由财政资助、村集体经济组织（或单位）扶持和农村居民个人缴纳三部分组成。

（一）常州市财政按参加人数每人20元的标准予以补助；

（二）区财政按参加人数每人40元的标准予以补助；

（三）相关街道、街道原村集体经济组织（或单位）和农村居民筹资总额为100元/人，具体分配标准由各街道自行确定。

第十四条  合作医疗资金征缴坚持一级对一级负责的原则，区政府与相关街道签订目标管理责任书，相关街道与各社区居委会（村委会）签订目标管理责任书，并纳入年度工作考核内容。全区相关街道征收比例达到应参加总人数的100%，居民个人缴纳部分，由相关街道负责组织社区居委会（村委会）征缴。

第十五条  合作医疗资金征缴时，分别以原村为单位按户（其中，该户中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的成员，应当除外）详细真实填写参加人员登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。

第十六条  区财政设立合作医疗资金财政专户，实行收支两条线管理。按实际参加人数25元/人的标准设定合作医疗体检基金，用于参加合作医疗的人员参加户口所在地相关街道社区卫生服务中心的优惠健康体检，（体检项目、标准和内容另行制定）；按实际参加人数135元/人的标准设立住院补偿基金。委托保险公司参与技术服务管理，继续由辖区各定点医院机构负责日常住院补偿即时结报业务。

合作医疗资金接受财政、审计、监察部门的审计和监督，本着以收定支、略有积余的原则，区合管办可根据年度资金积余情况，酌情实施合作医疗二次补偿，二次补偿的对象主要为恶性肿瘤、肾衰患者。合作医疗运作期间超支部分从年度合作医疗风险基金中支出，不足部分由政府承担。

第十七条  实行合作医疗资金征缴限期制度。征缴时间从上年度12月1日至12月31日，参加者在12月25日前到居委会（村委会）交费，居委会（村委会）在12月28日前将农村居民个人交纳的总费用和本居委会（村委会）配套资金交相关街道财政所，相关街道财政所在12月30日前将农村居民个人交纳的总费用和居委会（村委会）配套资金及本街道配套资金统一划入区合作医疗专用帐户。农村居民凡不在规定的征缴期限内缴纳合作医疗资金的，将不得享受规定年度的医疗补偿。

第五章 补偿范围与标准

第十八条  补偿范围：参加人员在当年度内由于疾病住院或遭受意外伤害，住院期间的住院床位费、药费、手术及麻醉费、检查费（包括化验费）、治疗费、材料费。药品目录按照原《常州市钟楼区新型农村合作医疗药物目录》，材料费按《钟楼区新型农村合作医疗部分医用材料统一补偿价格办法》实施，（详见附则）；检查费每人每次住院超过1000元部分自理50%后再按标准补偿；住院床位费以三等普通床位为标准，三级医院最高不超过30元/天，社区卫生服务中心不超过15元/天，其他不超过20元/天。出院时所需药品，品种限于3种，每种药品的总量不超过7天。

住院补偿以入院时间为准。

凡中途参加城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险者，其合作医疗住院补偿以个人承担额作为可补偿部分总额，予以分段补偿。

对于住院期间发生的中医治疗费、药费（药品须在原《常州市钟楼区新型农村合作医疗药物目录》内）按实际发生额的40%作为可直接补偿部分，不再分段补偿，每次补偿最高额为500元。

特种疾病（恶性肿瘤的放疗、化疗和肾功能衰竭的腹膜透析）门诊费用半年累计后视作一次住院，按住院补偿计算办法计算补偿，全年累计最高补偿金额为10000元。

个人全年多次住院的医疗费用分次结付，全年补偿累计不得超过最高补偿额。

第十九条  补偿标准：

参加人员每次住院医疗费用补偿，扣除不予补偿的费用后，按下列规定分段计算，累计补偿后乘以1.6系数，全年累计最高补偿为50000元。具体标准如下：

1000元（含）以下部分           补偿30%

1001元～3000元（含）部分       补偿35%

3001元～5000元（含）部分       补偿40%

5001元～7000元（含）部分       补偿45%

7001元～9000元（含）部分       补偿50%

9000元以上部分                  补偿55%

最高补偿额为50000元

第二十条  不予补偿的诊疗项目范围

（一）服务项目类：

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、各类镇痛泵等特需医疗服务费。

3、就（转）诊交通费、急救车费；

4、空调费、电视费、电话费、婴儿保温费、电动床手术费、层流手术间、药物治疗监测费、图文病理报告费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

5、膳食费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费及炮制膏费、丸剂的加工费；

6、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

7、使用未纳入原《钟楼区新型农村合作医疗药品目录》的药品费用，自行投医，自购药品及门诊医药费。

（二）非疾病治疗项目类：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（γ—刀、χ—刀）、核磁共振（MRI）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、晶体、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（四）治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、近视眼矫形术；

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、各种形式的自体血回输、磁疗等辅助性治疗项目；

（五）其他：

1、各种不育（孕）症、性病（不含艾滋病）、性功能障碍、属自然分娩而采取剖宫产、计划生育类诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

3、因工伤、职业危害所发生的费用；

4、因犯罪、打架、斗殴、自杀、自伤自残、负交通事故主要责任及违反法律、法规规定的其他情形等所发生的费用；

5、挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医疗费用。

6、由于医疗事故所发生的费用。

第六章  补偿管理

第二十一条  辖区各定点医疗机构设立合作医疗住院补偿服务窗口或办公室，在明显部位公布合作医疗管理办法和监督联系电话，专职结报人员需佩带胸牌上岗。

第二十二条  参加合作医疗者在辖区定点医疗机构住院的，在出院时由定点医疗机构负责即时结报，其本人仅需支付个人所应承担的相应的医疗费用，在辖区定点医疗机构外住院的，出院后在正常工作日内，由当事人凭下列证明和材料到户口所在地定点医疗机构申请住院医疗费用补偿：

（一）住院前定点医院的转院证明；

（二）参加人员的身份证明、合作医疗卡、户口簿复印件；

（三）电脑打印的医疗费用收据及住院费用三级明细清单、出院记录（如该三项资料为复印件，需经区合管办登记、盖章）、门（急）诊病历复印件；

    （四）在定点医院以外医院诊治的，应在户籍所在地定点医院办理相关的转院及登记手续，但参加人员因急诊、抢救等原因不能在本区定点医院就医时，可在就近医疗机构住院治疗，但在出院后15日内，由本人或委托他人（委托证明）凭急诊住院证明、门诊病历卡复印件等相关材料到户口所在地定点医院补办转院证明、确认手续，否则不能享受补偿待遇。

    （五）如委托他人办理住院补偿手续，受委托人需提供本人的身份证明、委托人的委托书（原件），并附委托人办理住院补偿所应具备的材料。

第二十三条  区合管会通过卫生行政部门，督促相关定点医疗机构加强对医务人员、专职结报人员的宣传教育，严格执行各项规章制度，规范医疗和服务行为，改善服务态度。对工作草率、违反各项管理制度者要追究其责任。对不执行有关制度和规定的定点医疗机构，进行必要的处罚，情节严重的取消其定点医疗机构的资格。

第二十四条  对弄虚作假者的处理规定：

（一）经区合管办查实，医疗机构人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由区卫生行政部门视情节轻重作出经济处罚或行政处分，并通报全区。情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

（二）经区合管办查实，对弄虚作假的参加户一律不予补偿，对已补偿者将通过劝说、司法程序追回补偿款。

第七章   公布制度

第二十五条  为充分保障广大群众的切身利益，确保新型农村合作医疗运作的公开、公平、公正、透明，建立收支情况报告与公布制度。

区合管办必须定期向区合管会报告新型农村合作医疗运作情况，并由区合管会向区人大汇报有关运作情况，接受监督。

（一）合作医疗资金征缴情况：每期合作医疗资金缴齐后，公布该年度相关街道参加人员名单、缴费金额；

（二）医疗费用补偿情况：定点医院每月向区合管办上报补偿情况，包括获得补偿的人员资料、补偿金额等；同时，采取适当方式，通过墙报、张榜公布等形式定期向社会群众公开资金补偿情况。

第八章   附则

第二十六条  关于钟楼区新型农村合作医疗部分医用材料实施统一补偿价格的办法（试行）

1、进口材料按国产价格核算，如该材料只有进口，则按进口价格的七折核算；

2、以下为常用的一次性医用材料，现统一补偿价格，凡高于此价格按此价格核算，低于此价格者按实际价格核算：

血管支架                     11000元/付

除血管支架外其他各类支架      1000元/付

心脏起搏器                    8500元/付

心脏瓣膜                      3000元/付

各类导管                      1000元/付

各类导丝                      1200元/付

各类球囊                      3000元/付

各类补片                      1500元/片

各类吻合器、氧合器、固定器    2000元/套

人造血管                      4000元/付

修补环                        2000元/付

压力泵                        1000元/套

人工髋关节                    7000元/付

人工膝关节                    9000元/付

各类体内放置钉                1000元/枚

上肢用各类钢板                2000元/付

下肢用各类钢板                2200元/付

躯干（含锁骨、骨盆）各类钢板  2500元/付

人工脊柱                     10000元/付

第二十七条  本办法由区合管办负责解释。

第二十八条  本管理办法自颁布之日起施行。原出台的有关合作医疗文件规定同时废止。